Vous désirez adhérez à l'APODEC ?

Pour adhérer à l'APODEC, il suffit tout simplement d'être PORTEUR DE DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE
et de remplir le formulaire ci-dessous.

L'adhésion à l'APODEC vous permet de recevoir :

La carte de porteur.
Les Lettres trimestrielles
Les invitations aux déjeuners régionaux d'informations
L'invitation à la journée nationale des porteurs de DAI lors de l'Assemblée Générale.

les informations et la réponse à vos questions par mail.

Je suis Porteur de Défibrillateur Cardiaque et souhaite adhérer à l'Association

Je remplis le bulletin d'adhésion ci-dessous:

L'adhésion est GRATUITE la première année (Année Civile)
Pour information, la cotisation annuelle lors d'un renouvellement, à ce jour est de 20 € par an.

Intitulé^*
Nom^*
Prénom^*
Etes vous Porteur de Défibrillateur ou Bienfaiteur ?^*
Date de Naissance^*
n° et nom de rue^*
Complément d'adresse
Code Postal^*
Ville^*
n° de téléphone fixe
n° de Téléphone portable
Email^*
Situation Professionnelle^*
Profession
Nom du Centre implanteur
Ville du Centre implanteur
Où êtes vous suivi (e)?
Nom du Médecin qui suit votre Défibrillateur
Marque de votre défibrillateur
Connaissez vous votre pathologie cardiaque?
Avez vous fait une mort subite ?
Date de 1erè implantation
Date de la 2ème implantation
Date de la 3 ème implantation
Date de la 4 ème implantation
Remarques:
J'accepte que mon email soit donné aux autres porteurs de ma région ?^*	OUI NON
Date d'adhésion^*